Generación de competencia en salud visual y diabetes para prevenir la discapacidad visual en la región de las Américas en el 1er nivel de atención

52 optómetras de 6 países de la región capacitados en cribado de retinopatía diabética bajo un modelo de Atención Primaria de la Salud.

La retinopatía diabética (RD) es una condición producto del vivir con diabetes mellitus (DM), que se caracteriza por daño en la microvasculatura de la retina, resultados de múltiples cambios bioquímicos, moleculares y fisiopatológicos, también, afecta la función de los fotorreceptores (1); producto de un mal control glicémico, del tiempo de evolución de la DM, asimismo, comorbilidades existentes como la hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo; lo que  favorece a la manifestación prematura y exacerba la cronicidad  (2); conduciendo a la discapacidad visual en la población que es laboralmente activa (2,3), otra atenuante son los sistemas de salud de la región de las Américas, que carecen de un rol de la salud visual en el 1er nivel de atención para la detección pronta y oportuna de esta condición e implementando esquemas de atención evocados hacia terapia de fotocoagulación, inyecciones intravítreas de antiangiogénicos y procedimientos quirúrgicos, a través de esquemas terapéuticos individualizados los cual son implementados por médico oftalmólogos altamente capacitados en centros clínicos con gran tecnología. La desmedicalización de la salud visual posee como reto el migrar de un 3er o 2º nivel de atención, hacia un 1er nivel dado que son de mayor impacto en beneficio de la población. Ante ello, la Asociación Mexicana de Diabetes en la Ciudad de México (AMD) ha desarrollado en conjunto con el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) un programa académico que busca la formación de competencia en materia de salud visual y diabetes, así como,  en criterios de tamizaje de RD y Edema Macular Diabético (EMD).

Dicho programa de intervención educativa a profesionales de la salud visual contempla las necesidades de los profesionales de la salud de 1er nivel; los cuales se engloban en 3 áreas de competencia:

1. Educación en DM y salud visual a los profesionales de la salud. Se ha identificado en la literatura que modelos basados en Atención Primaria de la Salud (APS) en población con DM son eficaces, atribuible a, incrementar la adherencia terapéutica (4), así como, la adherencia a los plazos establecidos de examinación ocular (5), empoderamiento del individuo y a favorecer la desmedicalización de la salud. En contraste, el estudio de Barómetro de RD, identifico que de 4,340 adultos con DM, el 27% de los encuestados nunca discutieron las complicaciones oculares con su médico o lo hicieron solo después de la aparición de los síntomas (6). De lo anterior, se plantea la que el profesional de la salud carece de estrategia que incorpore la educación en salud visual en población con DM, y con ello el combate la discapacidad visual por DM.
2. Capacitación en Tamizaje de Retinopatía Diabética y Edema Macular Diabético. El barómetro de DR, recabó información de 2,329 profesionales de la salud sobre experiencias de vivir, controlar y tratar la DM, así como la RD y el edema macular diabético, encontrando que el 44% de los proveedores de salud no emplean o desconocían de protocolos de manejo de pérdida de visión por DM, que el 21% de los oftalmólogos no habían recibido entrenamiento específico sobre diagnostico o tratamiento de la RD y edema macular diabético (6); además, se destaca en la literatura al tamizaje de RD como una estrategia efectiva para la detección temprana y tratamiento oportuno (7–10). El cribado puede llevarse a cabo por personal de atención ocular capacitado (11,12). Por consiguiente, se ha identificado que personal de salud de 1er nivel capacitado en tamizaje de RD contribuye en la supervisión, construcción e implementación de la atención integral del paciente con DM (2,13–15), sustentado en criterios internacionales y nacionales sobre educación en DM y prácticas efectivas para la detección de RD. Por otro lado, la ausencia de profesionales universitarios en Optometría en el sector público predispone a la población con DM a hacer uso del sector privado para la atención de ocular. A lo anterior, se adiciona lo identificado por el barómetro de RD con relación a las principales barreras de atención oftalmológica,  siendo el gasto de atención en un 70%, los tiempos largos de espera para obtención de cita oftalmológica en un 40% y la lejanía en distancia del centro oftalmológica al hogar en un  23% (16).
3. Identificación de las innovaciones tecnológicas para la atención del ojo diabético. La toma de imagen del fondo de ojo o retinografía, es para el paciente una prueba inocua, indolora y rápida; de igual modo, para el profesional de la salud un elemento clínico de fácil manejo que requiere poca capacitación; lo que representa para los sistemas de salud un bajo costo en atención poblacional y disminución de la carga hospitalaria de 2° y 3er nivel de atención. No obstante, se identificó en el estudio diagnóstico de salud que el 41.67% de los profesionales de la salud emplean a la historia clínica y al reporte de síntomas del paciente como criterio principal para la toma de decisiones del estado del ojo diabético.

A lo anterior, la AMD lanzó en este 2021 con éxito, su 4ª edición de Curso Taller de Tamizaje de RD y EMD, ahora en modalidad virtual, con auspicio de Fondation L´Occitane, y con alianza la de Agencia Internacional de Prevención de la Ceguera (IAPB);  la Asociación Latinoamericana de Optometría y Óptica (ALDOO);  la Asociación Mexicana de Facultades Escuela, Colegios y Consejos de Optometría, A.C. (AMFECCO). Logrando con ello, beneficiar a 52 optómetras de la región de las Américas de 6 países (México 37%, Colombia 10%, Chile 6%, Nicaragua 10%, Perú 9% y Argentina 2%); provenientes de 17 organizaciones profesionales de Optometría y 11 Universidades donde se imparte Optometría.

Se dispuso la implementación del diseño de la intervención educativa. En donde, evocado en dos materias: la Educación en diabetes y salud visual y el Taller de tamizaje de RD y EMD; las cuales son complementarias e implícitamente vinculadas, desarrolladas en modalidad educativa virtual mixta[1], que propicio el balance estructurado entre las actividades síncronas y asíncronas, con objetivos acordes a la taxonomía de Bloom adecuada a la era digital (17) para facilitar el aprendizaje, con el propósito de incrementar las competencias del profesional de la salud para el abordaje integral del paciente que vive con DM, en síntesis, desarrollar habilidades en educación de DM y salud visual, la implementación de las guías clínicas de tamizaje de RD y EMD; todo lo previo, aplicable bajo un modelo de APS.

La materia de Educación en diabetes y salud visual: tuvo como objetivo  el incrementar el conocimiento sobre DM, asimismo y el manejo del ojo diabético para la prevención de la discapacidad visual; constituida de diez unidades temáticas.

1. Principios teóricos de la diabetes mellitus
2. Principios teóricos de la fisiopatología de la Retinopatía Diabética
3. Taller de monitoreo de Glucosa
4. Retinopatía Diabética y Edema Macular Diabético
5. Aspectos psicológicos en el paciente con diabetes y complicaciones
6. Dilatación pupilar
7. Alteraciones del segmento anterior por hiperglicemia
8. Cambios refractivos por hiperosmolaridad
9. Derivación oportuna y actualización en la terapéutica
10. Innovaciones tecnológicas para la toma de retinografías

Las cuáles se impartieron por el equipo multidisciplinario constituido para este propósito; en un periodo de 8 semanas con un total de 48 horas clases en modalidad síncrona.

Conjuntamente, el Taller de tamizaje de RD y EMD: implementado primordialmente de forma asíncrona, cuyo objetivo es el reconocer mediante retinografías las lesiones características de la RD y del EMD, con ello implementar el criterio de tamizaje acorde a las guías internacionales. Constituido por 8 sesiones distribuidas en 8 semanas, en las cuales el alumno evaluó por medio de retinografías  de ojos diabéticos en diferentes estadios de RD y EMD para que con ello el incrementar la sensibilidad a la identificación de lesiones, clasificación y criterio de seguimiento o derivación del ojo diabético.

Los alumnos de esta primera edición virtual,  profundizaron en el manejo de clínico de la RD bajo un modelo constructivista cognitivo, el cual fomenta la atención clínica solidaria en un modelo biopsicosocial e incrementa el conocimientos en salud visual y diabetes del profesionales de la salud visual. Con ello, contribuir  al combate de la discapacidad visual asociada a diabetes; permitiendo a cada optómetra capacitado, el concebir el abordaje de atención del ojo diabético con técnicas y estrategias de manera, sensible y consciente al entorno socioeconómico de su comunidad.

[1] Tipos de Modalidad Educativa Virtual: se distinguen 3 diferentes tipos: 1) Síncrona. Las acciones educativas se hacen en tiempo simultaneo con docente y alumnos, 2) Asíncrona. El aprendizaje se gestiona de manera autónoma por parte del alumno, 3) Mixta. se realizan actividades sincrónicas y asincrónicas.

Fuentes:

1. Eshaq RS, Aldalati AMZ, Alexander JS, Harris NR. Diabetic retinopathy: Breaking the barrier. Pathophysiology. 2017;
2. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, Ruamviboonsuk P, Gupta N, Lansingh VC, et al. Guidelines on Diabetic Eye Care: The International Council of Ophthalmology Recommendations for Screening, Follow-up, Referral, and Treatment Based on Resource Settings. Ophthalmology. 2018 Oct 1;125(10):1608–22.
3. Yau JWY, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556–64.
4. Salamanca O, Geary A, Suárez N, Benavent S, Gonzalez M. Implementation of a diabetic retinopathy referral network, Peru. Bull World Health Organ [Internet]. 2018 Oct 1;96(10):674–81. Available from: http://www.who.int/entity/bulletin/volumes/96/10/18-212613.pdf
5. Keenum Z, McGwin G, Witherspoon CD, Haller JA, Clark ME, Owsley C. Patients’ Adherence to Recommended Follow-up Eye Care After Diabetic Retinopathy Screening in a Publicly Funded County Clinic and Factors Associated With Follow-up Eye Care Use. JAMA Ophthalmol [Internet]. 2016 Nov 1;134(11):1221. Available from: http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamaophthalmol.2016.3081
6. International Diabetes Federation, International Federation on Ageing, International Agency for the Prevention of Blindness. The Diabetic Retinopathy Barometer Report: Global findings [Internet]. 2016. 1–100 p. Available from: https://www.iapb.org/wp-content/uploads/DR-Global-Report-1.pdf
7. Beaser RS, Turell WA, Howson A. Strategies to improve prevention and management in diabetic retinopathy: Qualitative insights from a mixed-methods study. Diabetes Spectr. 2018;
8. Wong TY, Sabanayagam C. Strategies to Tackle the Global Burden of Diabetic Retinopathy: From Epidemiology to Artificial Intelligence. Ophthalmologica. 2019;
9. Kashim RM, Newton P, Ojo O. Diabetic retinopathy screening: A systematic review on patients’ non-attendance. Vol. 15, International Journal of Environmental Research and Public Health. 2018.
10. Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003–2016. Vol. 54, Acta Diabetologica. 2017.
11. Health Organization W. World report on vision [Internet]. 2018. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/world-report-on-vision
12. International Diabetes Federation. Advocacy guide to the IDF Diabetes. 9th ed. IDF, editor. 2019. 29 p.
13. CENETEC. GUÍA DE REFERENCIA RAPIDA Diagnóstico y tratamiento de RETINOPATÍA DIABÉTICA [Internet]. México; 2015 [cited 2020 Aug 26]. Available from: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/171GRR.pdf
14. International Diabetes Federation. IDF DIABETES ATLAS 9th edition 2019 NORTH AMERICA AND CARIBBEAN [Internet]. 2019 [cited 2019 Dec 3]. Available from: www.diabetesatlas.org
15. Paniagua D. Intervención educativa en Retinopatía Diabética en el primer nivel de atención – IAPB [Internet]. Boletin Trimestral IAPB Latinoamerica. 2019 [cited 2019 Sep 20]. Available from: https://www.iapb.org/news/intervencion-educativa-en-retinopatia-diabetica-en-el-primer-nivel-de-atencion/
16. International Federation on Ageing. The Diabetic Retinophaty Barometer Report: Mexico. 2016.
17. Churches A. Taxonomía de Bloom para la Era Digital [Internet]. Eduteka. 2020. Available from: http://eduteka.icesi.edu.co/articulos/TaxonomiaBloomDigital