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La genética médica es una rama de la medicina que estudia la herencia de las enfermedades del ser humano, los mecanismos que las ocasionan, su diagnóstico, manejo y cómo transmitir información correspondiente a los pacientes y sus familias; a este último punto le llamaremos asesoramiento genético.
De manera general, clasificamos las enfermedades genéticas en multifactoriales, complejas o poligénicas (ej. Degeneración macular relacionada a la edad, glaucoma primario de ángulo abierto), cromosómicas (ej. Trisomía 21, Monosomía X, síndrome de deleción 22q11.2), mitocondriales (ej. Síndrome de Kearns-Sayre, oftalmoplegia externa crónica progresiva) y mendelianas. Las enfermedades mendelianas son monogénicas y se dividen de acuerdo a su tipo de herencia en autosómicas dominantes (ej. Distrofias corneales estromales asociadas a TGFBI, Síndrome de Marfan), autosómicas recesivas (ej. Enfermedad de Stargardt, glaucoma congénito primario) y ligadas al cromosoma X (ej. Retinosquisis juvenil, coroideremia).
En la consulta de genética se puede abordar cualquier enfermedad genética y el asesoramiento genético se personaliza según lo requiera el paciente. Por ejemplo, sería muy diferente la información brindada en una consulta de genética dirigida a diagnóstico prenatal a aquella que aborda a un paciente recién nacido con malformaciones congénitas o a un individuo con retinosis pigmentaria de inicio en la vida adulta. Es decir, todo depende de la etapa de la vida del paciente y de los antecedentes heredofamiliares. Cabe destacar que los focos principales de una consulta de genética médica en México son las enfermedades monogénicas, cromosómicas y mitocondriales, mientras que las multifactoriales pasan a un segundo plano.
Es importante reconocer cuáles son las enfermedades genéticas oculares más frecuentes en la población que causan visión baja. Existen múltiples estudios que buscan conocer ese dato, desafortunadamente, los resultados difícilmente se pueden extrapolar a otras poblaciones. En China, encontraron que en pacientes entre 30-59 años de edad la retinosis pigmentaria (RP) es responsable del 20% de la discapacidad visual (DV) mientras que en mayores del 60% baja a un 5%1. En Japón, la RP es responsable del 12% de la DV en adultos sin estratificar por grupos etarios2mientras que en Nigeria es del 16%3 .Un reporte de la población infantil holandesa encontró que el 20% de los niños con DV tienen una etiología posiblemente hereditaria (ej. Albinismo, catarata congénita, distrofia retiniana)4. Interesantemente, en Israel la causas principales de DV en niños en 2013 fueron atrofia óptica y distrofias de retina5. Datos epidemiológicos similares no están disponibles para nuestro país pero sería ilógico pensar que van a variar mucho de lo observado en el resto del mundo; en resumidas cuentas, los pacientes con una enfermedad genética ocular son muchos, pueden presentarse a cualquier edad y requieren de una atención integral.
Desde que se secuenció el genoma humano en el año 2003, no ha existido un momento de descanso en el esfuerzo internacional para mejorar la eficiencia y reducir los costos de las técnicas de secuenciación. Gracias a esos avances, el diagnóstico molecular de enfermedades genéticas está cada vez más al alcance de nuestros pacientes. Hacer el diagnóstico puramente clínico de una enfermedad con heterogeneidad genética, como por ejemplo retinosis pigmentaria o una disgenesia del segmento anterior, es un reto. El reto se multiplica aún más al momento de dar asesoramiento genético cuando no tenemos ningún antecedente heredofamiliar. ¿Qué le decimos a nuestro paciente? ¿Es dominante? ¿Es ligada al cromosoma X? ¿Qué riesgo existe de que los padres del paciente tengan otro hijo con el mismo padecimiento? ¿Qué riesgo tiene el paciente de transmitir la enfermedad a sus hijos? La respuesta a estas preguntas se resuelve al momento de tener un diagnóstico molecular y, afortunadamente, cada día nos acercamos más a que esa sea una posibilidad para todos nuestros pacientes.
Por otro lado, se puede dar el caso en donde un diagnóstico clínico correcto puede beneficiar en gran medida el manejo integral y tratamiento de un paciente y de esta forma prevenir complicaciones que ponen en riesgo la función y la vida. Me refiero a pacientes con entidades sindrómicas no identificadas hasta que son referidos con un médico genetista. Por ejemplo, bebés con espectro microftalmia-anoftalmia-coloboma en quienes es fundamental descartar malformaciones genitourinarias e identificar retraso en el desarrollo piscomotor; o niños con una distrofia de retina la cual puede ser parte de una enfermedad sistémica como síndrome de Bardet-Biedl, Alstrom o Senior-Loken. No es raro que la alteración oftalmológica sea la primera en identificarse y es nuestra responsabilidad referir a estos pacientes a hospitales pediátricos de tercer nivel para su manejo integral.
Retomando el tema del diagnóstico molecular, este se ha hecho muy relevante al momento de dar asesoramiento genético a parejas que planean un embarazo o que ya están embarazadas. El diagnóstico prenatal de enfermedades genéticas y el diagnóstico pre-implantación (DPI, es aquel que se hace en un producto de fertilización in vitro) es una práctica que cada día es más común. En un estudio Israelí, reportan a 35 familias que optaron por recurrir al DPI para evitar tener un hijo con un enfermedad genética oftalmológica como albinismo oculocutáneo, RP, retinoblastoma y amaurosis congénita de Leber6. Este tipo de abordaje es posible cuando en un miembro de la familia se confirma el diagnóstico molecular y posteriormente sus familiares acuden a una consulta de asesoramiento genético en donde se les explica el porcentaje de riesgo que tienen para futuros hijos. En caso de que la familia decida que el DPI no es el camino que desean, después del asesoramiento podrán tomar una decisión informadaacerca de cómo hacer crecer su familia.
Existen muchos estudios que abordan el impacto que tiene el asesoramiento genético en la toma de decisiones para enfermedades como cáncer. Hay uno en particular que menciona brevemente su impacto en padecimientos oculares- Mezer, et al. reportaron que la causas más frecuentes de DV y ceguera infantil eran RP y albinismo. Sorprendentemente, al revisar 14 años de datos, detectaron una disminución en DV grave y ceguera en niños en Israel entre los años 1999-2013 y al final lo atribuyen a una baja en las tasas de consanguinidad, lo cual se puede atribuir a un mayor acceso y disponibilidad de asesoramiento genético5.
Por Dra. Mirena Astiazarán
Photo credit: Taking a consent for a women interested to take part in a diabetic retinopathy study. Photo by Indra Sharma.
