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La Diabetes (DM) es una de las cuatro enfermedades no transmisibles prioritarias para la Organización Mundial de la Salud (OMS), y desde hace más de una década, el aumento importante de casos nuevos, ha posicionado a la enfermedad como una pandemia; que podría llegar a los más de 600 millones de casos en el 2040.[1]
Derivado de éste y otros datos epidemiológicos importantes, la Agencia Internacional para la Prevención de Ceguera (IAPB), como parte del programa VISION 2020, creó el Subcomité de Retinopatía Diabética. Ha sido mucha y muy valiosa la información obtenida mediante éste grupo de trabajo, resaltando algunos puntos que pueden ser áreas de oportunidad para mejorar las condiciones actuales del paciente con DM y complicaciones oftalmológicas; por mencionar algunas: la mala información sobre la enfermedad como de sus complicaciones conlleva a una derivación tardía al oftalmólogo; la promoción del auto-cuidado en el paciente que vive con DM es de vital importancia para la evitar complicaciones y progresión de las ya existentes; es necesario hacer una clasificación simplificada de la retinopatía diabética; la agudeza visual no debe ser un parámetro para determinar gravedad de la enfermedad, ya que ésta puede afectarse de forma tardía; deben diseñarse métodos de tamizaje adecuados y la educación del paciente con DM sobre el riesgo de pérdida visual y ceguera es indispensable para poder evitarlas. Para qué todos éstos objetivos puedan lograrse es necesaria la capacitación adecuada, constante y continua de pacientes, familiares y todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del paciente con DM.[2]
Si tomamos un momento para revisar algunos de los programas de formación oftalmológica con mejor reputación a nivel Latinoamericano e incluso Europeo podemos darnos cuenta que el enfoque de éstos tiene un núcleo esencialmente médico-quirúrgico, centrado en el acceso y dominio de nuevas tecnologías para resolver casos médico-quirúrgicos de alta complejidad, dejando de lado la prevención y la salud pública.[3] Incluso cuando se interroga a los médicos en formación sobre el contenido, cantidad y calidad de los programas de formación a los que pertenecen; el 93.6% de ellos refiere estar satisfechos, solo poco más de un tercio reportó deficiencias en formación quirúrgica o en el área refractiva y casi la totalidad considera nula su formación en áreas no clínicas como manejo de consultorio; sin embargo en ningún momento se pone de manifiesto la falta de formación con enfoque preventivo.[4]
La planeación ideal de estrategias que mejoren los programas de formación a corto y mediano plazo, debe incluir realizar una evaluación de la situación actual, y de ésta manera poder tener un punto de referencia, para realizar modificaciones que tengan como resultado un cambio rotundo nuestra forma de abordar una enfermedad multifactorial tan compleja como la DM. Con éste fin se diseño un cuestionario dirigido a médicos residentes de oftalmología que cursaran del primer al tercer año de la especialidad o alguno de los años de sub-especialidad.
El cuestionario fue aplicado de forma escrita y anónima en un hospital escuela de referencia en la Ciudad de México. Se interrogaron un total de 64 médicos, con una distribución similar en cada uno de los años de formación que existen en dicha institución (Ver Gráfica 1). La estructura de cuestionario fue de 20 preguntas de opción múltiple con distintos enfoques; siete de ellas estuvieron orientadas a conocer el nivel de involucro del médico con el cuidado integral del paciente con DM; seis preguntas fueron dedicadas a medir conocimiento sobre la enfermedad y su complicaciones oculares y no oculares; cuatro más dedicadas a caracterizar la población atendida por los médicos encuestados; y por última tres preguntas que combinaban tanto el involucro con el paciente como el conocimiento de la enfermedad.
Los resultados mostraron que en general el nivel de involucro de los médicos con el paciente que vive con DM es muy bueno, aunque no se alcanzó un 100% de compromiso en ninguna de las interrogantes (Ver Tabla 1). En cuanto al conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones, mostró un nivel de conocimiento aceptable, sin embargo existe fallas que es indispensable mejorar; por citar un ejemplo: se interrogó ¿cuál es el parámetro de laboratorio adecuado para medir control metabólico en ésta población?, las respuestas fueron sorprendentemente muy heterogéneas y solo el 37.7% de los médicos contestó correctamente (Ver Tabla 2).
Las cuatro preguntas encaminadas a caracterizar la población atendida mostraron que la mayor parte de los pacientes han recibido escasa o nula atención oftalmológica previamente; tienen muy mal control de la enfermedad sistémica y cursan con las complicaciones oftalmológicas clásicamente descritas en la literatura. El último grupo de preguntas (3) que tomó en cuenta al mismo tiempo involucro y conocimiento, dejo al descubierto que la falta de conocimiento sobre algunas manifestaciones de la enfermedad, así como de co-morbilidades importantes; haciéndonos suponer un nivel de indiferencia preocupante con respecto al manejo integral del paciente con DM; sin embargo consideramos que mejorando el conocimiento en estos aspectos, será suficiente para demostrar que la educación médica continúa con un enfoque integral y de salud pública podrá optimizar éstos resultados en próximas evaluaciones.
En conclusión nuestro diagnostico indica que es importante fortalecer los conocimientos de nuestros médicos residentes con una orientación firme en el trabajo en equipo con otros profesionales de la salud, así como involucrar al paciente con DM en el cuidado de su patología y sobretodo modificar a un enfoque preventivo todo el conocimiento que se imparta en las instituciones formadoras de nuevos oftalmólogos.
Gráfica 1.Distribución de médicos encuestados por año de formación (F = sub-especialidad)
Tabla 1.Preguntas nivel de involucro de los médicos en formación con el manejo integral del paciente con DM
| PREGUNTAS | SI (%) | NO (%) |
| 1_¿Interroga usted sobre el control metabólico a sus pacientes con Diabetes Tipo 2 (DM2)? | 61 (95.31%) | 3 (4.69%)
|
| 10_¿Promueve usted al paciente con DM2 el valor del AUTO-CUIDADO y apoyo familiar para el control de su paciente? | 62 (96.87% | 2 (3.1%) |
| 11_Si su respuesta a la pregunta anterior fue “SI”, ¿De qué forma lo realiza? (2 abstenciones de 64 encuestados)
impreso_ 1.61% oral_ 90.32% ambos _ 6.45% otro_ 1.61% |
– |
– |
| 12_¿Es habitual que en el manejo integral de su paciente con DM2 usted solicite interconsultas con otros especialistas? | 59 (92.19%) | 5 (7.81%) |
| 13_Si su respuesta a la pregunta anterior fue “SI”, indique el orden de frecuencia en que envía a sus pacientes con los siguientes colegas.* (n = 59)
Endocrinólogo / Internista_ 85.93% Lic. Nutrición_ 1.56% Lic. Psicología_ 1.56% Cardiólogo_ 3.12% |
– |
– |
| 14_Ante la presencia de Edema Macular Diabético (EDM Clínico, OCT o FAR), antes de indicar tratamiento, ¿solicita estudios de laboratorio clínico adicionales? | 32 (50%) | 32 |
| 16_¿Interroga a sus pacientes con DMt2 de otras complicaciones no renales? | 50 (78.12%) | 14 (21.88%) |
Tabla 2. Preguntas de conocimiento
| PREGUNTAS | CORRECTO (n) | INCORRECTO (n) |
| 2_¿Qué parámetro de control metabólico en específico evalúa? (* cuatro encuestados no interrogan control) | 23 (37.7%) | 38 |
| 3_¿Qué porcentaje de pacientes con DM2 padecen también de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS)? | 47 (73.44%) | 17 |
| 6_Orden de aparición de complicaciones microvasculares (dos abstenciones) | 23 (37.7%) | 39 |
| 9_Elementos que considera de mayor riesgo para pronóstico visual adverso en pacientes con DM sometidos a cirugía de catarata. (una abstención) | 42 (65.62%) | 21 |
| 15_¿Que estudio de laboratorio solicita antes de iniciar tratamiento ante la presencia de Edema Macular en el paciente con DM? (*32 encuestados no solicitan estudios) | 12 (37.5%) | 20 |
| 20_¿Que IMC corrobora sobrepeso? (*cuatro abstenciones) | 40 (62.5%) | 20 |
[1] Rey-Estevez BN, Pardo-Gómez MA, Fuentes-González H.Residents ́ training in ophthalmology on retinopathy from an educational- preventive approach. MEDISAN 2018; 22(3):318
[2] Rodríguez-Rodríguez B. Prevención de ceguera por retinopatía diabética: ¿dónde estamos?,Revista Cubana de Oftalmología, Volumen 28, Número 1 (2015)
[3] Disponible en: https://www.campuspaao.org/pluginfile.php/8701/mod_resource/content/1/PAAORecommendedProgramGuidelines_SPANISH_2013.pdf
[4] Nizar Saleh Abdelfattah et al. Perspective of ophthalmology residents in the United States about residency programs and competency in relation to the International Council of Ophthalmology guidelines.Journal of Current Ophthalmology 28 (2016) 146e151.
[5] João M Furtado, Van C Lansingh, Kevin L Winthrop and Bruce Spivey. Training of an ophthalmologist in concepts and practice of community eye health. Indian J Ophthalmol. 2012 Sep-Oct; 60(5): 365–367.
Por Dra. Zaira Bernal
Photo credit: by Indra Sharma; Taking consent for DR survey.
