Valor de un Recuento de los Casos que Requieren Rehabilitación Visual en Enfermedades Inflamatorias

Las enfermedades inflamatorias oculares, también llamadas uveítis, son trastornos inflamatorios que involucran el tracto uveal y afectan por contigüidad otros tejidos oculares. Se caracterizan por presentar un curso variable: agudas, crónicas, recurrentes, lo cual genera cambios deletéreos en la agudeza visual con relación a las exacerbaciones y cronicidad de la enfermedad¹.

De acuerdo a la OMS en octubre de 2018, existen a nivel mundial aproximadamente más de 1300 millones de personas con alguna deficiencia visual (cercana o lejana), siendo el grado de moderada a grave la más prevalente². Se considera que las dos principales causas de mala visión son: errores refractivos no corregidos (42%) y la catarata (33%), los cuales se consideran causas prevenibles³.

Hablando específicamente de las uveítis como causas de baja visual, en general afectan a población económicamente activa (20-50 años en promedio) con incidencia es Europa y Estados Unidos de 14 a 22 casos por cada 100,000 habitantes. Las uveítis son responsables de hasta 20% de casos de ceguera legal en países desarrollados y además se relacionan con alguna comorbilidad sistémica en casi el 50%⁴.

De acuerdo al sitio primario de inflamación en México, las uveítis anteriores ocupan el primer lugar con 36-40% del total de casos, seguidas por las uveítis posteriores en 24-27% de casos, en tercer lugar las uveítis intermedias con 20% y por último las panuveítis con alrededor de 16% de casos⁵. Sin embargo, las uveítis posteriores son las que causan mayores tasas de baja visual (43%), seguidas por las panuveítis (40%)⁴. Se ha establecido que las uveítis crónicas (67%) y unilaterales (53%) son las más frecuentes⁵.

En un estudio realizado en el departamento de Oftalmología del Instituto Nacional de Rehabilitación en Ciudad de México (2010), reporta que de 53 ojos estudiados, el 15.9% tuvieron una capacidad visual de ≤ 20/200 y 8.9% ≤ 20/400, incluyendo contar dedos, movimiento de manos e incluso percepción de luz. La etiología más frecuente fue la autoinmune, 26.3% VS la infecciosa con 10.8%⁶.

Los diagnósticos etiológicos de uveítis más comunes reportados en México hasta 2007 son: 1. Toxoplasmosis (36%), 2. Uveítis anterior no granulomatosa idiopática (23%), 3. Pars planitis (19%), 4. Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada (13%)⁵. Como se puede leer, en México aún es alta la incidencia de enfermedades infecciosas que causan inflamación ocular y al compararse con algunos otros países de Europa y Estados Unidos, la etiología más común se asocia con otros trastornos sistémicos (sarcoidosis, asociada a HLA-B27 positivo)⁷.

Es muy importante recalcar que no sólo el curso y la etiología de las uveítis son fundamentales para determinar el pronóstico visual de un paciente, el tratamiento oportuno y adecuado también juegan un papel indispensable. A diferencia de las uveítis agudas que requieren un manejo agresivo y que usualmente no dejan secuelas graves, las uveítis crónicas requieren seguimiento a largo plazo por el riesgo de recurrencias que deben minimizarse lo más posible ya que tienen un impacto negativo al generar complicaciones acumulativas, las cuales se mencionarán más adelante.

El tratamiento de las uveítis es muy variado, la piedra angular siguen siendo los esteroides en diversas vías de administración: gotas, transeptales, intravítreos, orales e intravenosos, los cuales son muy efectivos y permiten enfriar el cuadro inflamatorio agudo, sin embargo los efectos adversos a largo plazo y sin supervisión por expertos puede ocasionar más complicaciones al paciente. Con el avance de la farmacología y medicina molecular y biológica actualmente se disponen de otras terapias coadyuvantes como los inmunosupresores (metotrexato, azatioprina) y biológicos (adalimumab, infliximab), los cuales permiten reducir progresivamente el uso de los esteroides para evitar los efectos adversos y además disminuir las recurrencias de episodios inflamatorios futuros así como las complicaciones oculares⁸.

En relación a las complicaciones asociadas a la inflamación ocular, son una causa importante de morbilidad; las más comunes son la catarata y el edema macular quístico, siendo este último el que genera mayor baja visual y que puede ser irreversible⁷. Estas dos complicaciones son susceptibles de tratamiento quirúrgico, lo cual agrega otro componente deletéreo para la morbilidad visual dependiendo las condiciones del paciente, la etiología de la uveítis y la edad de paciente⁹.

Hasta 25% de pacientes con diagnóstico de uveítis presentan alguna complicación ocular a lo largo del transcurso de la enfermedad. Se consideran factores de riesgo para morbilidad visual: 1. Uveítis recidivante, 2. Uveítis crónica y bilateral, 3. Panuveítis⁹. Como se mencionó previamente, la etiología y el tratamiento también son importantes para el pronóstico visual.

En la figura 4 se muestran otras complicaciones secundarias a inflamación ocular⁹:

En el Hospital oftalmológico de Nuestra Señora de la Luz, I. A. P., en Ciudad de México se cuenta con el departamento de Enfermedades Inflamatorias Oculares que se apoya del departamento de Baja Visión y a su vez con CADIVI (Centro de Atención Integral para la Discapacidad Visual) para otorgar un manejo multidisciplinario a los pacientes que padecen uveítis.

Tan sólo en 2018, CADIVI otorgó consulta a 518 pacientes enviados de los diferentes departamentos del Hospital de la Luz y como se observa en la figura 5, las enfermedades inflamatorias oculares ocupan el 6º lugar de discapacidad visual, lo cual no es nada despreciable y nos debe hacer reflexionar en que debemos poner más atención en el diagnóstico y referencia oportuna de estos pacientes para evitar consecuencias catastróficas.

Otro punto fundamental a mencionar es cómo afecta al paciente que tiene uveítis en su calidad de vida y entorno biopsicosocial. No solo implica gastos, también tiempo y acompañantes de tiempo completo en las visitas médicas, lo que se traduce en gastos. El paciente y su familia pueden desencadenar en depresión, ansiedad y abandono del tratamiento lo que conlleva a recurrencias de inflamación y peor pronóstico visual. Es importante hablar con los pacientes y familiares sobre que la mayoría de las uveítis son enfermedades crónicas e incurables que con el tratamiento y vigilancia adecuados pueden tener una mejor calidad de vida. La buena relación médico-paciente como en todos los ámbitos de la medicina es vital para lograrlo.

Podemos concluir entonces:

1. Las uveítis son enfermedades devastadoras que implican desgaste económico, psicológico y social
2. La referencia y manejo oportuno pueden reducir la intensidad del cuadro agudo y disminuir la severidad de las complicaciones asociadas
3. Debemos recordar que el manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinario y que deben llevar un seguimiento estrecho de su padecimiento
4. Los pacientes con baja visual o ceguera deben ser referidos a las instituciones adecuadas para lograr rehabilitación e integración a la sociedad

Dra. Laura Paola Sáenz Cruz

BIBLIOGRAFÍA:

1. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. (2005). Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. American journal of ophthalmology, 140(3), 509-516.
2. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/blindness-and-visual-impairment
3. Flaxman, S. R., et al (2017). Global causes of blindness and distance vision impairment 1990–2020: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Global Health, 5(12), e1221-e1234.
4. Durrani, O. M., Meads, C. A., & Murray, P. I. (2004). Uveitis: A Potentially Blinding Disease. Ophthalmologica, 218(4), 223–23.
5. Voorduin, S., Zagorín, B. (2005). Frequency and cause of uveitis in the Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana. Revista Mexicana de Oftalmología, 79(4), 193-196.
6. Ortega LG, et al. (2010). Prevalencia de las enfermedades inflamatorias oculares. Rev Mex de Oftalmología, 84(3).
7. Groen, F, et al (2016). Visual outcomes and ocular morbidity of patients with uveitis referred to a tertiary center during first year of follow-up. Eye, 30(3), 473.
8. Jabs, D. A. (2018). Immunosuppression for th uveitides. Ophthalmology, 125(2), 193-202.
9. Prieto-del-Cura, M, et al (2009). Complicaciones de las uveítis: prevalencia y factores de riesgo en una serie de 398 casos. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, 84(10), 523-528.